藥品不良反應反饋表
                      日期
                      *填報人姓名
                      手機
                      *患者姓名
                      年齡
                      *產品名稱
                      產品批號
                      所治療疾病
                      開始使用日期
                      不良反應發生日期
                      停止用藥日期
                      *不良反應表現
                      不良反應過程描述
                      對藥物采取措施
                      驗證碼:
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